ユーカリが丘アレルギーこどもクリニックへようこそ。

受診される前に、以下の質問にお答えいただき、「送信」ボタンを押してくださると、来院された際に紙の問診票を記入する必要がありません。

登録されたデータは、その日の夕方、診療終了後に削除されます。
初受診患者さんのデータのみ、電子カルテに保存されます。

以上にご納得いただけたら、問診票の記載をお願いいたします。

では始めましょう。

当院を風邪などで受診されたことがありますか？（予防接種・乳児健診を含みません）
受診したことがあるはじめて

まず受診される方の基本的な情報をおたずねします。

生まれつきの病気、発達の問題や、大きな病気（長期通院・入院・手術など）の経験はありますか？
ありませんはいわかりません

今までにかかったことのある感染症を教えてください。
ありませんはしか（麻疹）風疹水ぼうそう（水痘）帯状疱疹おたふくかぜ（ムンプス）突発性発疹りんご病RSウィルス溶連菌百日咳マイコプラズマインフルエンザ新型コロナウィルスわかりません

今までにかかったことのある病気を教えてください。
ありません熱性けいれん（１回）熱性けいれん（２回以上）川崎病腎炎その他

もし「その他」を選ばれたときは、具体的に教えてください。

アレルギーはありますか？
ありませんぜんそくアレルギー性鼻炎（スギ以外）アレルギー性結膜炎（スギ以外）スギ花粉症その他花粉症食物アレルギーじんましんその他

もし「食物アレルギー」、「その他」を選ばれたときは、具体的に教えてください。

お薬や造影剤などにアレルギーがありますか？
ありませんはいわかりません

具体的に教えてください。

ご家族でアレルギーの病気をお持ちの方はいらっしゃいますか？
いませんいますわかりません

どなたですか？
父母兄１（一番上）兄２弟１（一番下）弟２姉１（一番上）姉２妹１（一番下）妹２その他

ありがとうございました。以下もお願いいたします。


今の体温をご記入ください。はかっていなければ空欄で結構です。（℃）

体重を教えてください。不明なら空欄で結構です。（Kg）

今日受診する、いちばん心配なこと・相談したいことを１つ選んでください。
発熱咳（せき）鼻の症状頭痛腹痛下痢はき気・おう吐便秘皮膚の症状耳の痛み・かゆみ目の痛み・かゆみアレルギーおねしょトイレ（尿）の回数が多いおしっこをするときに痛がるめまい・立ちくらみ朝起きられない舌下免疫療法希望

熱はいつからですか？　熱の変化を教えてください。

咳はありますか？
タンのからんだ咳があるかわいた咳がある咳は無い
鼻水はありますか？
サラサラの鼻水がある色の付いた鼻水がある鼻水は無い
どんな咳ですか？
タンのからんだ咳があるかわいた咳がある咳は無い
鼻水はありますか？
サラサラの鼻水がある色の付いた鼻水がある鼻水は無い
ぜんそくと言われたことはありますか？
ぜんそくはないぜんそくがあるぜんそくかはわからない



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不要メールを受け取りたい

　　以上でよろしいですか？
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