ユーカリが丘アレルギーこどもクリニックへようこそ。

受診される前に、以下の質問にお答えいただき、「送信」ボタンを押してくださると、来院された際に紙の問診票を記入する必要がありません。

登録されたデータは、診療終了後一定の時間が経過したら削除されます。
初受診患者さんのデータのみ、電子カルテに保存されます。

以上にご納得いただけたら、問診票の記載をお願いいたします。

では始めましょう。

＜これはまだテストなので、実際には使えません＞

当院の診察券をお持ちですか？
診察券を持っている受診は初めて

まず受診されるかたの基本的な情報をおたずねします。

生まれつきの病気、発達の問題や、大きな病気（長期通院・入院・手術など）の経験はありますか？
ありませんはいわかりません

今までにかかったことのある感染症を教えてください。
ありませんはしか（麻疹）風疹水ぼうそう（水痘）帯状疱疹おたふくかぜ（ムンプス）突発性発疹りんご病RSウイルス溶連菌百日咳マイコプラズマインフルエンザ新型コロナウイルスわかりません

今までにかかったことのある病気を教えてください。
ありません熱性けいれん（１回）熱性けいれん（２回以上）川崎病腎炎その他

もし「その他」を選ばれたときは、具体的に教えてください。

アレルギーはありますか？
ありませんぜんそくアレルギー性鼻炎（スギ以外）アレルギー性結膜炎（スギ以外）スギ花粉症その他花粉症食物アレルギーじんましんその他

もし「食物アレルギー」、「その他」を選ばれたときは、具体的に教えてください。

お薬や造影剤などにアレルギーがありますか？
ありませんはいわかりません

具体的に教えてください。

ご家族でアレルギーの病気をお持ちのかたはいらっしゃいますか？
いませんいますわかりません

どなたですか？
父母兄弟姉妹その他

当院をどのようにして知りましたか？
googleなどの検索ホームページを見て友人に聞いて保育園・幼稚園・学校で聞いて市町村の子育て支援などで聞いて他の先生からの紹介その他

もし「その他」を選ばれたときは、具体的に教えてください。

ありがとうございました。以下もお願いいたします。


今の体温をご記入ください。はかっていなければ空欄で結構です。（℃）

体重を教えてください。不明なら空欄で結構です。（Kg）

今日受診する、いちばん心配なこと・相談したいことを１つ選んでください。
この2～3日の間に、37.5℃以上の熱があった場合は、今日熱がなくても「発熱」を選択してください。
発熱咳（せき）頭痛腹痛下痢はき気・おう吐便秘皮膚の症状耳の痛み・かゆみ目の痛み・かゆみ鼻の症状（くしゃみ・鼻水・鼻づまりその他）アレルギーおねしょトイレ（尿）の回数が多いおしっこをするときに痛がる舌下免疫療法希望その他

熱はいつからですか？　そのとき何度でしたか？　その後の熱の変化も教えてください。

咳はありますか？
タンのからんだ咳があるかわいた咳がある咳は無い
鼻水はありますか？
サラサラの鼻水がある色の付いた鼻水がある鼻水は無い
のどは痛いですか？
痛い少し痛い痛くない

家族で発熱・咳・のどの痛み・その他体調不良のあるかたがいらっしゃいますか？
父母兄１（一番上）兄２弟１（一番下）弟２姉１（一番上）姉２妹１（一番下）妹２その他

　もし「その他」を選ばれたときは、具体的に教えてください。また、体調不良者の具体的な症状・いつから具合が悪いかも教えてください。

受診するかたは、コロナワクチンは接種済ですか？
接種していない1回2回3回4回分からない

　もし接種したことがあるなら、その日付と、ワクチンの種類（ファイザー・モデルナなど）を教えてください。

保育園・幼稚園・学校に通っていますか？
通っていません通っています

　　園や学校の名前を教えてください。


保護者のかたは、コロナワクチン接種済みですか？
父：接種していない1回2回3回4回分からない
母：接種していない1回2回3回4回分からない
その他保護者：接種していない1回2回3回4回分からない
　
発熱外来での対応となります。来院されるかたの携帯電話番号を教えてください。

来院方法を教えてください。
徒歩自家用車タクシー・公共交通機関自転車

　　来院される際の車の車種・色・ナンバープレートの大きな数字4桁を教えてください。


来院されるまでにかかる時間を教えてください。
分

発熱外来の開始予定時刻については、後ほどスタッフからご連絡いたします。

どんな咳ですか？
タンのからんだ咳があるかわいた咳がある咳は無い
鼻水はありますか？
サラサラの鼻水がある色の付いた鼻水がある鼻水は無い
ぜんそくと言われたことはありますか？
ぜんそくはないぜんそくがあるぜんそくかはわからない



上記で選んだ以外の症状や、全体の経過について教えてください。



以上の結果をメールで受け取り、確認されたいですか？（テスト中のみ有効）
不要メールを受け取りたい

　　以上でよろしいですか？
上記内容を確認してチェックを入れてください